Reageerbuisjes met een medicijn of vaccin tegen het COVID-19.

Bepaalt het lot of staan we straks in de rij? Hoe verdeel je een vaccin waar iedereen op wacht?

Reageerbuisjes met een medicijn of vaccin tegen het COVID-19. Foto: ANP/Koen van Weel

Wie heeft straks het meeste recht op de eerste coronavaccins? De meest kwetsbaren voor het virus, of toch de rijksten en machtigsten van deze wereld? En wat is eigenlijk eerlijk? ,,Je kunt levens niet wegen, laat dan het lot maar bepalen.’’

Zijn de sloppenwijkbewoners in Brazilië als eerste aan de beurt om gevaccineerd te worden of gaan de rijke ouderen in Europa voor? Is de eerste inenting in Nederland voor de overgrootmoeder van 80 of voor een rokende alleenstaande man met overgewicht?

De vurig verlangde coronavaccins lijken in aantocht. Niemand weet wanneer precies, niemand weet nog wat ze gaan kosten, niemand weet hoe effectief ze zijn. Maar één ding is zeker: in het begin zullen ze schaars zijn.

Achter de schermen is de strijd allang gaande. Landen investeren in de ontwikkeling van vaccins, hebben al voor miljoenen besteld en proberen afspraken te maken met fabrikanten om straks op de eerste rij te zitten. Als tegenwicht probeert de internationale alliantie COVAX vaccins voor iedereen toegankelijk te maken.

De grote vraag is: hoe verdeel je een vaccin waar iedereen op wacht?


Onnodig verlies van levens

Lisa Herzog, politiek filosoof aan de Rijksuniversiteit Groningen, schreef mee aan een model voor een eerlijke, wereldwijde verdeling van vaccins dat een groep internationale wetenschappers – voornamelijk filosofen – vorige week publiceerde in tijdschrift Science .

Zij stellen niet alleen dat de nationalistische weg van ieder voor zich zou leiden tot onnodig verlies van levens, maar ook dat het voorstel van de wereldgezondheidsorganisatie WHO om de eerste vaccins te verdelen op basis van bevolkingsaantallen minder rechtvaardig is dan het lijkt.

Herzog: ,,Met een vaccin wil je zoveel mogelijk leed – sterfte en chronische aandoeningen - voorkomen. Daarom moet je niet alleen kijken naar bevolkingsaantallen, maar ook naar waar een vaccin het meeste gezondheidswinst kan opleveren. In een land waar leefomstandigheden slechter zijn en de zorg minder goed is, redt een vaccin bijvoorbeeld meer levens.’’

Ook is het volgens Herzog en haar medeauteurs belangrijk om de sociaal-economische situatie van landen in overweging te nemen. ,,Een lockdown heeft in sommige landen veel meer impact dan andere. Niet alleen economisch, maar indirect ook op de gezondheid van de bevolking. Hoe meer armoede er in een land is, hoe groter de gevolgen van een lockdown zijn.’’


Rijke landen eerst

Volgens het ‘Fair Priority Model’ van Herzog en co zullen dus meer vaccins naar ontwikkelingslanden moeten gaan, en minder naar de rijke landen. Maar je kunt je afvragen wat de Nederlandse bevolking zou doen als premier Rutte zegt: ‘India mag eerst, onze ouderen komen daarna wel’. Van een gebalanceerde internationale verdeling naar een voorstel van de WHO of een ander model, zal in werkelijkheid dan ook geen sprake zijn, verwacht gezondheidseconoom Maarten Postma van de RUG en het UMCG.

De prijs en de herkomst van de vaccins zullen volgens hem bepalend zijn in de verdeling. ,,Er zijn ongeveer vijf vaccins in ontwikkeling die veelbelovend zijn. Prijzen die genoemd worden variëren enorm: van 3 euro per dosis tot 30 euro per dosis. Het beroemde Oxfordvaccin wordt mogelijk wat goedkoper en zal, met subsidie van Bill en Melinda Gates, misschien in aanmerking komen voor ontwikkelingslanden. Het Pfizer-vaccin is van een private partij en zal meer kosten. Dat zal gewoon naar de rijke, ontwikkelde landen gaan.’’

Wat ook een rol zal spelen is de geografie: waar wordt het vaccin gemaakt en welke markt bedient het vooral? ,,Pfizer produceert meer voor de Amerikaanse markt, Oxford voor het Verenigd Koninkrijk. Dan heb je nog het Russische vaccin – daar wordt lacherig over gedaan maar misschien werkt het best – en ook in China zijn ze bezig.’’


Mix van nationalisme en altruïsme

Lisa Herzog kent de realiteit en maakt zich geen illusies. Toch verwacht ze wel dat het Fair Priority Model verschil kan maken. Er is een internationale alliantie die ernaar streeft covid-vaccins voor iedereen toegankelijk te maken: COVAX, ondersteund door de WHO en Gavi, de vaccinatie-alliantie van Bill en Melinda Gates. ,,COVAX heeft criteria nodig voor de verdeling. En wij hopen de WHO tot andere inzichten te laten komen.’’ Daarnaast richt de Fair Priority Model zich op vaccinfabrikanten en nationale overheden.

Herzog: ,,Het model kan richting geven als rijkere landen voldoende vaccins voor hun eigen bevolking hebben en hun overschot wél willen delen met de rest van de wereld.’’ Dat zou bijvoorbeeld kunnen, zo schrijven de wetenschappers in Science, als het besmettingsgetal R onder de 1 is en de epidemie dus onder controle.

De uiteindelijke verdeling zal een mix zijn van nationalisme en altruïsme, verwacht Herzog. De pandemie, en de keuzes die daarin gemaakt (moeten) worden, leggen pijnlijk bloot hoe welvaart en gezondheid zijn verdeeld in de wereld. ,,Je probeert een eerlijk systeem te bedenken tegen een fundamenteel oneerlijke achtergrond.’’


Morele gemeenschap

Hoogleraar zorgethiek Marian Verkerk (63) van het UMCG behoort zelf tot de risicogroep. ,,Ik zou dat vaccin dolgraag willen hebben. Maar als ik vooraan in de rij sta en achter mij wacht een uitzonderlijk talentvolle kunstenaar van 21 dan sta ik het graag af. Alleen is die keuze niet aan het individu, die is aan de samenleving.’’

En wij als samenleving, vindt Verkerk, kijken heel beperkt naar onze eigen kleine kring. ,,We hebben het over de horeca in Nederland terwijl er in India en Brazilië heel veel mensen doodgaan.’’ Verkerk zou willen dat we meer nadenken over de grote achterliggende vraag achter de internationale verdeling van vaccins. Namelijk: wie behoort tot onze morele gemeenschap?

,,Die vraag wordt ontstellend weinig gesteld. Hier in het UMCG is alles hightec , hartstikke goed natuurlijk. We doen er alles aan om Nederlandse levens te redden. Ondertussen sterft elke seconde ergens op aarde een kind. Daarom is die vraag zo belangrijk: wie behoort tot je morele gemeenschap? Horen India en Brazilië daar ook bij?’’


Het lot

Een afweging maken tussen mensenlevens is altijd discutabel, zegt Verkerk. ,,Dat is zo bij de verdeling van vaccins, dat is zo bij triage. We vinden levenslengte bijvoorbeeld heel belangrijk, maar je kunt ook kijken naar wat iemand de wereld brengt. Waarom zou een jong leven meer waard zijn? Misschien gaat zo’n jongere wel helemaal niets bijdragen aan de samenleving, terwijl een zeventiger nog tien of twintig jaar heel veel te geven en te vertellen heeft.’’

Maar is het niet zo dat je zoveel mogelijk levens redt als je de meest kwetsbaren helpt, als je de vaccins geeft aan diegene die het meeste risico lopen op ernstige ziekte en overlijden? Dat is de vraag, zegt Verkerk. ,,Je kunt ook zeggen: je redt uiteindelijk de meeste levens als je diegenen ondersteunt die de samenleving het meeste opleveren. En dat zijn niet de ouderen en de armen. Volgens die redenering zijn er mensen die zullen zeggen dat je dan het beste de westerse wereld kunt redden.’’

Omdat je mensenlevens onmogelijk tegen elkaar af kunt wegen, zegt Verkerk, is het nog het meest sympathiek om het lot te laten bepalen. ,,Elk leven is gelijkwaardig dus misschien kun je beter een niet-keuze maken. Laat het lot bepalen. Verdeel de vaccins via verloting. We houden in deze maakbare samenleving niet meer van het lot, want het lot is ongewis. Maar elk inhoudelijk criterium suggereert dat jij weet waar het leven over zou moeten gaan. Dan is het lot veel aardiger.’’


In de rij?

Een loterij zal minister Hugo de Jonge niet houden als straks de eerste vaccins binnen zijn. In Nederland zullen ‘de risicogroepen’ als eerste aan de beurt zijn, verwacht Maarten Postma. Wie daar precies onder valt, dat is aan de Gezondheidsraad en de epidemiologen. ,,Er is een risicogroepenanalyse gemaakt. Dan gaat het over leeftijd, onderliggende ziektes, overgewicht, enzovoort.’’

Daarnaast denkt Postma dat het ethisch is om bijvoorbeeld mensen die in de zorg werken te beschermen. ,,En misschien bijvoorbeeld buschauffeurs of leraren. Mensen horen niet beroepsmatig een gezondheidsrisico te lopen. Je moet het ze in ieder geval aanbieden. De vraag is of ze het ook willen.’’

Want hoewel landen elkaar straks misschien de tent uitvechten om vaccins te bemachtigen, is het nog maar de vraag of gezonde mensen wel in de rij zullen staan om zich te laten inenten. Postma: ,,Ik denk het niet. Het Covid-vaccin zal minder getest zijn dan andere vaccins. Over bijwerkingen op lange termijn weet je niets. Ik verwacht terughoudendheid. Vaccins worden vaak met reserve ontvangen.’’

Ook de werking van de vaccins zullen een rol spelen in hoe ze worden ingezet. Postma: ,,Sommige vaccins zullen effectief zijn in het bestrijden van de ziekte zelf, andere zullen eerder de verspreiding van de ziekte in toom houden. Die eerste variant is belangrijk voor risicogroepen, je kunt je voorstellen dat die andere eerder gebruikt wordt bij jongeren.’’

Hoe effectief de vaccins zullen zijn, is sowieso nog de vraag, ,,De ervaring bij bijvoorbeeld griep is dat vaccins het minst effectief zijn bij de meest kwetsbaren. Dan kun je overwegen om het juist aan gezonde mensen te geven om verspreiding tegen te gaan en zo toch nog de kwetsbaren te beschermen.’’


Hoge prijs

Eerlijk delen is zo eenvoudig nog niet. Ook de discussies tussen de veertig wetenschappers waarmee Lisa Herzog het Fair Priority Model opstelde liepen soms hoog op. Zelfs in een ideale werkelijkheid waarin iedereen zich vol zou inzetten om de coronavaccins voor de hele wereld zo eerlijk mogelijk te verdelen, zouden de keuzes nóg ingewikkeld en controversieel zijn.

,,Des te belangrijker is het daarom dat er wel goede criteria komen die houvast geven’’, zegt Herzog. ,,Want de prijs die je betaalt is heel hoog. Het uiteindelijke doel is levens redden die anders onnodig verloren gaan.’’

menu